01. Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

02. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?

03. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte aan het zenuwstelsel ?

04. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u doorvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?

05. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en/of longziekte of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan ?

06. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ?

07. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van een bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ?

8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen aan een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen ?

8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling aan de ogen ondergaan ?

09. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva , antipsychotische middelen, opwekmiddelen of dergelijke ?

10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van een motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn ?